Veninio kraujo paėmimo metu pacientams kylančios rizikos

Flebotomija – pacientų kraujo iš venos paėmimo tyrimams¹ – yra viena dažniausių atliekamų invazinių procedūrų sveikatos priežiūroje². Nuo 2025-01-01 iki 2025-10-08 VšĮ Kauno miesto poliklinikos laboratorijos procedūriniuose kabinetuose buvo atlikta daugiau nei 195 000 flebotomijų. Esant tokiems procedūrų skaičiams, neišvengiamai pasitaiko ir komplikacijų. Šiame tekste apžvelgiamos dažniausios flebotomijos rizikos ir komplikacijos bei pateikiamos rekomendacijos, kaip jas sumažinti²,³.

 

Kaip sumažinti flebotomijos riziką?

Profesionalus bendravimas su pacientu

 

Profesionalus bendravimas yra ypač svarbus siekiant sumažinti rizikas ir išvengti komplikacijų. Toks bendravimas:

1. padeda pacientui jaustis komfortiškai;
2. mažina stresą procedūros metu;
3. skatina atvirumą kalbant apie anksčiau įvykusias komplikacijas;
4. palengvina anamnezės surinkimą.

Profesionalus bendravimas apima:

 

1. Prisistatymas. Pavyzdžiui, pasakyti savo vardą ir informuoti, kad atliksite procedūrą.

 

2. Elgesys. Darbuotojo elgesys turi būti pasitikintis savimi ir ramus.

 

3. Anamnezės surinkimas. Tai ypač svarbu vazovagalinės reakcijos (sinkopės) rizikos įvertinimui. Darbuotojas turi paklausti, ar pacientas sutinka, kad būtų atlikta procedūra, net jei jis jau yra užpildęs ir pasirašęs sutikimą. Jei pacientas nesutinka, reikia išsiaiškinti priežastį. Svarbu įvertinti, ar tai nesusiję su kraujo paėmimo baime. Tokiu atveju būtina paklausti paciento, ar jis bijo kraujo paėmimo. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad klausimas apie baimę padeda nustatyti pacientus, kuriems yra padidėjusi rizika išsivystyti vazovagalinei reakcijai (sinkopei). Taip pat reikia išsiaiškinti, ar pacientas jaučiasi tinkamai informuotas apie procedūrą. Nepakankamas informuotumas gali sukelti nerimą, o tai padidina vazovagalinės reakcijos (sinkopės) riziką. Papildomai rekomenduojama paklausti:

1. ar anksčiau, atlikus kraujo paėmimą, nebuvo įvykusi vazovagalinė reakcija (sinkopė);
2. ar buvo alerginių reakcijų (ypač ankstesnių procedūrų metu);
3. ar pacientas vartoja antikoaguliantus (kraujavimo, kraujosruvų, petechijų ir hematomų rizikos įvertinimui);
4. ar anksčiau buvo kitų komplikacijų.

4. Atsakymai į klausimus. Jei pacientas klausia, kada gaus tyrimo rezultatus, atsakyme turi būti pateikta pagrįsta laiko prognozė arba pacientas turi būti nukreiptas pas darbuotojus, kurie gali suteikti šią informaciją.

 

Flebotomijos komplikacijos⁴

 

1. Komplikacijos, susijusios su paciento būkle

1. Lokalios alerginės reakcijos dėl tvarsčių klijų, antiseptikų arba latekso; retais atvejais – anafilaksinė reakcija.
2. Kraujavimas dėl antikoaguliantų ar krešėjimo sutrikimų.
3. Sinkopė – staigus, trumpalaikis sąmonės netekimas.
4. Pykinimas ir vėmimas.
5. Skausmas.
6. Petechijos – mažos, neiškilusios, raudonos, violetinės arba rusvos spalvos dėmės.
7. Traukuliai ir konvulsijos (pvz., nevalingi galūnių judesiai arba epilepsijos priepuolis).

2. Komplikacijos, kylančios dėl pačios invazinės procedūros

1. Mėlynė, hematoma, venos plyšimas.
2. Iatrogeninė anemija.
3. Infekcija.
4. Nervo pažeidimas.
5. Mėgintuvėlyje esančio kraujo su antikoaguliantais refliuksas

Vazovagalinė reakcija (sinkopė)⁵

 

Sinkopė – sąmonės ir laikysenos tonuso (gebėjimo išlaikyti vertikalią kūno padėtį) praradimas dėl nepakankamo kraujo pritekėjimo į smegenis. Trukmė gali siekti nuo kelių sekundžių iki pusvalandžio ar net valandos. Neurologinė refleksinė sinkopės (kitaip vazovagalinės sinkopės) priežastis dažniausiai yra emocinis stresas, pavyzdžiui, baimė ar fizinis skausmas. Sinkopės epizodas gali pasireikšti po staigaus nemalonaus vaizdo, kvapo ar skausmo. Neretai ją lydi pykinimas ir vėmimas⁶. Sinkopė gali įvykti bet kuriame kraujo paėmimo proceso etape. Procesą galima suskirstyti į tris etapus: laikotarpį iki procedūros (pre sampling), procedūros atlikimo laikotarpį (sampling) ir laikotarpį po procedūros (post sampling).

 

Laikotarpis iki procedūros (pre sampling). Šiame etape svarbiausia yra anamnezės surinkimas. Procedūros atlikimo laikotarpis (sampling). Šiame etape būtina įvertinti simptomus ir laiku suteikti pagalbą. Galimi simptomai:

 

1. Odos pokyčiai: blyški, šalta, prakaituota (oda tampa drėgna, lipni; ant kaktos ar viršutinės lūpos gali susidaryti prakaito lašeliai).
2. Galvos svaigimas: pacientas gali pasakyti, kad jaučiasi blogai, arba visai nustoja kalbėti.
3. Akių judesių sutrikimai⁷.
4. Galvos padėties pokyčiai: galva gali pasvirti į priekį arba atgal.
5. Pykinimas ir vėmimas.

Veiksmai procedūros metu įvykus sinkopei

1. Nedelsiant nutraukti kraujo paėmimo procedūrą.
2. Nuimti timpą.
3. Greitai ir saugiai ištraukti adatą iš venos ir ją utilizuoti.
4. Venopunkcijos vietą sutvarstyti, spausti ir užtikrinti, kad kraujavimas būtų sustabdytas.
5. Kalbėti su pacientu, siekiant palaikyti jo budrumą ir įvertinti reakciją.
6. Fiziškai prilaikyti pacientą, kad jis nenugriūtų ir nesusižalotų.
7. Paguldyti pacientą ant nugaros ir pakelti kojas aukščiau galvos lygio.
8. Uždėti šaltą kompresą ant kaklo arba kaktos.
9. Jei paciento būklė negerėja, kviesti pagalbą telefonu.

Laikotarpyje po procedūros (post sampling) svarbu išsiaiškinti, ar neatsirado sinkopės simptomų. Taip pat reikėtų informuoti pacientą, kad jis neskubėtų palikti laboratorijos ir palauktų bent 5 min. laukiamajame. Įvykus sinkopei vadovautis skiltimi „Veiksmai procedūros metu įvykus sinkopei“, o aptikus gulintį pacientą dėl neaiškios priežasties, reikia įsitikinti, ar reikalinga pirmoji medicininė pagalba. Jei taip – ją suteikti skubiai (žr. priedas Nr. 2).

 

Pykinimas ir vėmimas

Pykinimas ir vėmimas gali lydėti vazovagalinę reakciją (žr. veiksmus sinkopės metu), tačiau taip pat gali įvykti ir dėl kitų klinikinių priežasčių, nesusijusių su kraujo paėmimu. Veiksmai, kurių reikėtų imtis procedūros metu pacientui pasireiškus pykinimui ir vėmimui:

1. Nedelsiant nutraukti kraujo paėmimo procedūrą.
2. Nuimti timpą.
3. Greitai ir saugiai ištraukti adatą iš venos ir ją utilizuoti.
4. Venopunkcijos vietą sutvarstyti, spausti ir užtikrinti, kad kraujavimas būtų sustabdytas.
5. Nuraminti pacientą ir padėti jam jaustis komfortiškai. Paduoti vienkartinį rankšluostį.
6. Paduoti vėmimui skirtą indą.
7. Patarti kvėpuoti lėtai ir giliai.
8. Jei paciento būklė negerėja, kviesti pagalbą telefonu.

Alerginės reakcijos⁸,⁹

Vietinė alerginė reakcija gali atsirasti dėl tvarsčių klijų, antiseptikų ar latekso (kontaktinių alergenų) ir pasireikšti paraudimu, niežėjimu, patinimu, odos sudirgimu arba pūslių atsiradimu venopunkcijos vietoje. Alerginė reakcija gali neapsiriboti venopunkcijos vieta ir išplisti, pasireikšdama bėrimu ar dilgėline.

 

1 pav. Dilgėlinė¹⁰.

 

2 pav. Alerginis kontaktinis dermatitas¹⁰.

Anafilaksija

Sunki, gyvybei pavojinga generalizuota alerginė reakcija – anafilaksija. Ji gali pasireikšti procedūros metu veikiant kontaktiniams alergenams. Simptomai: nerimas, susijaudinimas, odos pažeidimas (veido paraudimas, dilgėlinis bėrimas, niežėjimas), akių vokų ir veido/lūpų patinimas, liežuvio ir gerklų patinimas (balso užkimimas), kosulys, švokštimas, pasunkėjęs kvėpavimas, dusulys, cianozė, krūtinės spaudimas, nosies užburkimas ir sloga. Taip pat gali pasireikšti pilvo skausmai, spazmai, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, tachikardija, hipotenzija, galvos svaigimas, silpnumas, nualpimas arba sąmonės praradimas.

 

Veiksmai pastebėjus alerginę reakciją

 

1. Vietinė alerginė reakcija

1.  Nedelsiant nutraukti kraujo paėmimo procedūrą (nuimti timpą; greitai ir saugiai ištraukti adatą; venopunkcijos vietą sutvarstyti ir spausti).
2. Tvarstant nenaudoti priemonių ar medžiagų, kurios galimai galėjo sukelti alerginę reakciją.
3. Nemedikamentinėmis priemonėmis (pvz., plauti vandeniu) pašalinti numanomą kontaktinį alergeną.
4. Liepti pacientui ramiai pasėdėti ir stebėti būklę.
5. Išsiaiškinti, ar pacientas vartoja vaistus nuo alergijos. Jei turi su savimi – turėtų išgerti.
6. Informuoti pacientą, kad kreiptųsi į šeimos gydytoją ir alergologą.
7. Jei būklė blogėja – iškviesti pagalbą telefonu.

2. Anafilaksija (žr. priedą Nr. 3, 4, 5)

1. Nedelsiant nutraukti kraujo paėmimo procedūrą (nuimti timpą; greitai ir saugiai ištraukti adatą; venopunkcijos vietą sutvarstyti ir spausti).
2. Iškviesti pagalbą telefonu ir informuoti, kad įtariama anafilaksinė reakcija.
3. Nemedikamentinėmis priemonėmis pašalinti numanomą kontaktinį alergeną (pvz., plauti vandeniu).
4. Jei kamuoja dusulys – pasodinti pacientą.
5. Jei jaučia silpnumą ir svaigsta galva – paguldyti ant nugaros ir pakelti kojas aukščiau galvos lygio; nėščiai pacientei – ant kairio šono.
6. Jei pacientas turi adrenalino švirkštą – padėti susileisti. Adrenaliną suleisti į raumenis šlaunies vidurinį trečdalį, į šoninį paviršių¹¹.
7. Jei būklė blogėja ir pacientas praranda sąmonę – vadovautis pirmosios pagalbos abėcėle (A, B, C, D, E)¹²,¹³.

Komplikacijos, susijusios su kraujavimu

Petechijos, kraujosruvos, plyšusi vena ir hematomos¹⁴-¹⁶
Petechijos – smulkios kraujosruvos po oda, pasireiškiančios mažomis, neiškilusiomis, raudonomis, violetinėmis, purpurinėmis arba rusvos spalvos dėmėmis. Dažniausiai susidaro timpos užveržimo vietoje, jei timpa užveržta per stipriai.

3 pav. Petechijos odoje.

Kraujosruva (mėlynė)
Kraujosruva venopunkcijos vietoje gali susidaryti, kai adata pažeidžia mažas venas ar kapiliarus arba praduriama vena; adata įdurta nepakankamai giliai; timpa nenuimama prieš ištraukiant adatą; paciento ranka per stipriai sulenkta; venopunkcijos vieta po adatos ištraukimo spaudžiama nepakankamai arba per stipriai. Kraujosruvos taip pat gali atsirasti timpos vietoje, jei ji per stipriai užveržta arba laikoma per ilgai.

4 pav. Kraujosruva (mėlynė) po flebotomijos.

Plyšusi vena (angl. blown vein)¹⁷

Tai įvyksta, kai adata įeina į veną ir išeina iš kitos pusės. Priežastys: netinkamas adatos įdūrimo kampas (30 laipsnių arba mažesnis); nepavykus iš pirmo karto – bandyti kitoje vietoje; „judančios“ venos; paciento rankos judėjimas arba nestabili rankos padėtis. Jei laiku nesiimama veiksmų, gali išsivystyti hematoma.

Hematoma¹⁸

Hematoma – tai kraujo sankaupa tarp audinių sluoksnių, atsiradusi dėl kraujagyslės sienelės pažeidimo venopunkcijos metu. Riziką didina nepakankamas venopunkcijos vietos spaudimas; timpos nenuėmimas prieš ištraukiant adatą; per stipriai sulenkta ranka.

5 pav. Hematoma¹⁸.

Veiksmai, kurių reikėtų imtis įtarus kraujavimą¹⁹

1. Nedelsiant nutraukti kraujo paėmimo procedūrą.
2. Nuimti timpą.
3. Greitai ir saugiai ištraukti adatą iš venos ir ją utilizuoti.
4. Skubiai sutvarstyti venopunkcijos vietą ir pakankamai stipriai spausti kelias minutes; antikoaguliantų ar krešėjimo sutrikimų atveju – bent 5 min.
5. Papildomai galima pakelti paciento ranką virš galvos arba uždėti šaldantį kompresą.
6. Kraujavimui nesustojus – kviesti pagalbą telefonu.

Skausmas

Įprastai veninio kraujo paėmimo metu pacientai jaučia nedidelio intensyvumo skausmą. Pacientas patirs mažiau streso ir skausmo, jei jausis ramiai ir komfortiškai. Netikėtas skausmas gali išprovokuoti baimės (išgąsčio) refleksą (startle reflex). Tai nesąmoninga gynybinė reakcija į netikėtą ir staigų dirginimą, pasireiškianti greita motorine reakcija²⁰. Įvykus šiam refleksui kyla didelė rizika pacientui ir darbuotojui susižaloti. Prieš venopunkciją pacientą reikia informuoti, kad gali šiek tiek skaudėti, o pojūčiai gali būti individualūs. Taip pat rekomenduojama leisti antiseptikui nudžiūti apie 1 minutę, nes patekęs į venopunkcijos vietą jis gali sukelti deginimo pojūtį.

Nervo pažeidimas

Nervo pažeidimas pasitaiko retai: nuo 1 iš 21 000 iki 1 iš 67 000 venopunkcijos atvejų²¹. Literatūroje²² nurodoma, kad daugiau komplikacijų pasitaiko imant kraują iš bazilikos venos (basilic vein), nes ji sunkiau pasiekiama, šalia jos eina žastinė arterija (brachial artery) ir vidurinis nervas (median nerve), taip pat ji mažiau stabili.

 

Nervo pažeidimo adata simptomai

1. aštrus skausmas venopunkcijos vietoje;
2. skausmo plitimas aukštyn arba žemyn;
3. „dilgčiojimo“ arba „elektros smūgio“ pojūtis;
4. skausmas ar dilgčiojimas pirštų galiukuose;
5. skausmas gali išlikti ir po adatos ištraukimo.

Dažniausios dilbio venų variacijos³.

Paviršinė venų sistema²³.

Veiksmai įtarus nervo pažeidimą procedūros metu

1. Nedelsiant nutraukti kraujo paėmimo procedūrą.
2. Nuimti timpą.
3. Greitai ir saugiai ištraukti adatą iš venos ir ją utilizuoti.
4. Skubiai sutvarstyti venopunkcijos vietą ir spausti 3 minutes; antikoaguliantų atveju – 5 minutes.
5. Galima uždėti šaldantį kompresą.
6. Jei skausmas nemažėja – kviesti pagalbą telefonu.

Nervų pažeidimas dėl suspaudimo (kompresijos)

Dažniausia priežastis – hematoma arba netaisyklingas timpos naudojimas (per stipriai užveržta arba palikta per ilgai). Simptomai dažniausiai pasireiškia praėjus 24-96 val. po venopunkcijos: skausmas gali plisti aukštyn arba žemyn, gali pasireikšti dilgčiojimas ir tirpimas.

Traukuliai ir konvulsijos

Epilepsijos paplitimas bendroje populiacijoje siekia apie 1 %. Retais atvejais flebotomijos metu patirta sinkopė gali sukelti epilepsijos priepuolį²⁴. Veiksmai ištikus epilepsijos priepuoliui ar traukuliams (žr. priedas Nr. 5):

1. Nedelsiant nutraukti kraujo paėmimo procedūrą.
2. Nuimti timpą.
3. Greitai ir saugiai ištraukti adatą iš venos ir ją utilizuoti.
4. Skubiai sutvarstyti venopunkcijos vietą ir spausti 3 minutes; antikoaguliantų atveju – 5 minutes.
5. Paguldyti pacientą ir apsaugoti nuo traumų.
6. Paguldyti ant šono.
7. Pašalinti iš aplinkos kietus ir aštrius daiktus.
8. Padėti minkštą daiktą po galva.
9. Nuimti akinius, jei pacientas juos nešioja.
10. Atlaisvinti drabužius.
11. Jei traukuliai trunka ilgiau nei 5 min. – kviesti pagalbą telefonu.

Iatrogeninė anemija²⁵

Ambulatoriniame lygyje iatrogeninė anemija pasitaiko rečiau, dažniau – intensyvios terapijos skyriuose. Iatrogeninė anemija išsivysto, kai medicininės intervencijos, ypač kraujo mėginių ėmimas, sukelia anemiją. Tai gali būti dažnų kraujo tyrimų ir didelių per tam tikrą laikotarpį paimtų mėginių kiekių pasekmė, net jei tai yra klinikinė būtinybė. Pacientų grupės, kurioms rizika didesnė:

1. naujagimiai ir vaikai (mažas kūno svoris);
2. pacientai, sergantys anemija;
3. pagyvenę žmonės, turintys mažą kūno svorį;
4. lėtinėmis ligomis sergantys pacientai;
5. intensyvios terapijos skyriuose gydomi pacientai;
6. pacientai po didelės apimties chirurginių intervencijų.

Infekcija²⁶

Infekcija gali išsivystyti, kai venopunkcijos metu bakterijos patenka į gilesnius audinius. Paviršinėje venoje gali išsivystyti tromboflebitas, o infekcijai apėmus poodinį audinį – celiulitas.
Galimi simptomai: šilumos jausmas, padidėjęs jautrumas, vietinis skausmas, paraudimas ir patinimas; infekuota vieta gali būti sukietėjusi, skausminga ir šilta. Veiksmai, padedantys sumažinti infekcijos riziką:

1. Neklijuoti lipnių tvarsčių ant nešvarių paviršių (pvz., stalo ar drabužių) ir jų nenaudoti venopunkcijos vietai tvarstyti.
2. Naudoti tik nepasibaigusio galiojimo tvarsliavą ir adatas.
3. Užtikrinti, kad adatos sterilumas nepažeistas.
4. Prieš venopunkciją leisti antiseptikui išdžiūti (apie 1 minutę).
5. Neliesti paruoštos (dezinfekuotos) venopunkcijos vietos.
6. Vengti ilgai trunkančios procedūros.
7. Po procedūros pacientui laikyti tvarstį ne trumpiau kaip 15 minučių.

Mėgintuvėlyje esančio kraujo su antikoaguliantu refliuksas

Tai reta situacija, kai į mėgintuvėlį paimtas kraujas patenka atgal į adatą ir į paciento veną. EDTA antikoaguliantas, patekęs į kraujotaką, gali sukelti nepageidaujamas reakcijas. Norint to išvengti, antikoaguliantas turi būti mėgintuvėlio apačioje, kad nesiliestų su adata, o paciento ranka turi būti nuleista žemyn, kad mėgintuvėlis būtų žemiau venopunkcijos vietos ir pildytųsi iš apačios į viršų.

 

 

Literatūra:

1. https://ekalba.lt/naujazodziai/flebotomija

2. WHO Guidelines on Drawing Blood: Best Practices in Phlebotomy. Geneva: World Health Organization; 2010.

3. Simundic AM, Bölenius K, Cadamuro J, et al. Joint EFLM-COLABIOCLI Recommendation for venous blood sampling. Clin Chem Lab Med. 2018;56(12):2015-2038. doi:10.1515/cclm-2018-0602

4. https://www.plymouthhospitals.nhs.uk/display-pil/pil-phlebotomy-patient-information-6521

5. Yoshimoto A, Yasumoto A, Kamiichi Y, et al. Analysis of vasovagal syncope in the blood collection room in patients undergoing phlebotomy. Sci Rep. 2020;10(1):17933. Published 2020 Oct 21. doi:10.1038/s41598-020-74265-9

6. https://ligos.lt/straipsniai/sinkope-diagnostikos-ir-gydymo-apzvalga/

7. Lempert T, von Brevern M. The eye movements of syncope. Neurology. 1996;46(4):1086-1088. doi:10.1212/wnl.46.4.1086

8. https://www.notifylibrary.org/content/13-vigilance-and-surveillance-chain-medical-products-human-origin-notify-guide-0

9. https://www.manodaktaras.lt/liga/dilgeline

10. Dhawan HK, Arora S, Sachdev S, Sharma RR, Marwaha N. Allergic contact dermatitis to antiseptic medicated dressing applied on phlebotomy site. Asian J Transfus Sci. 2010;4(2):133. doi:10.4103/0973-6247.67020

11. https://svarbuszingsnis.lt/anafilaksija/

12. https://www.resus.org.uk/library/abcde-approach

13. https://ligos.lt/pirmoji-pagalba/pirmos-pagalbos-pagrindai/pirmosios-pagalbos-abecele/

14. https://riversourcetraining.edu.au/why-do-i-bruise-so-easily-after-a-blood-test/

15. https://www.mercy.com/health-care-services/primary-care-family-medicine/conditions/bruise-hematoma

16. https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/21636-petechiae

17. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24599-blown-vein

18. https://stem21cva.com/

19. https://www.plymouthhospitals.nhs.uk/display-pil/pil-phlebotomy-patient-information-6521/

20. https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/startle-reflex

21. https://anesth-pain-med.org/journal/view.php?doi=10.17085/apm.21010

22. https://www.npjournal.org/article/S1555-4155(21)00535-3/abstract

23. https://teachmeanatomy.info/upper-limb/vessels/veins/

24. Matthews L, Kurukumbi M. Reflex Anoxic Seizures Induced by Needle Stick and Successfully Treated With Intranasal Midazolam. Cureus. 2021;13(9):e18002. Published 2021 Sep 15. doi:10.7759/cureus.18002

25. https://hospital.blood.co.uk/patient-services/patient-blood-management/anaemia/iatrogenic-anaemia/

26. Yoshimoto A, Yasumoto A, Kamiichi Y, et al. Analysis of vasovagal syncope in the blood collection room in patients undergoing phlebotomy. Sci Rep. 2020;10(1):17933. Published 2020 Oct 21. doi:10.1038/s41598-020-74265-9